Kogo/czego dotyczy zgłoszenie
Data
Miejscowość
Imię i nazwisko
Telefon
E-mail
Data zaistnienia nieprawidłowości
Data powzięcia wiedzy o nieprawidłowości
Miejsce zaistnienia
Czy zostało zgłoszone?
Do kogo zostało zgłoszone?
Opis nieprawidłowości
Opis dowodów
podejrzenie przygotowania, usiłowania lub popełnienia czynu zabronionegoniedopełnienie obowiązków lub przekroczenie uprawnieńniezachowanie należytej staranności wymaganej w danych okolicznościachnieprawidłowości w organizacjinaruszenie wewnętrznych procedur oraz standardów etycznychinne
Oświadczam, iż mam świadomość, możliwych konsekwencji związanych z fałszywym zgłoszeniem nieprawidłowości.
1.W przypadku ustalenia w toku postępowania wyjaśniającego, iż w zgłoszeniu nieprawidłowości świadomie podano nieprawdę lub zatajono prawdę, zgłaszający będący pracownikiem, może zostać pociągnięty do odpowiedzialności porządkowej określonej w przepisach Kodeksu Pracy. Zachowanie takie może być również zakwalifikowane jako ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych i jako takie skutkować rozwiązaniem umowy o pracę bez wypowiedzenia. 2.W przypadku zgłaszającego, świadczącego na rzecz Pracodawcy lub dostarczającego towary, na podstawie umowy cywilnoprawnej, ustalenie dokonania fałszywego zgłoszenia nieprawidłowości skutkować może rozwiązaniem tejże umowy i definitywnym zakończeniem współpracy pomiędzy stronami. 3.Niezależnie od skutków wskazanych powyżej, zgłaszający świadomie dokonujący fałszywego zgłoszenia może zostać pociągnięty do odpowiedzialności odszkodowawczej, w przypadku wystąpienia szkody po stronie Pracodawcy w związku z fałszywym zgłoszeniem.
